Заполните форму

После заполнения и отправки данной формы она попадет к нашим сотрудникам в обработку. Чтобы ускорить ее обработку, просим Вас позвонить и сообщить об этом дополнительно. 

Pharmaconadzor

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Сообщение

Данные пациента

Пол
Лечение
Аллергия
Наличие беременности

Описание лекарственного средства (ЛС) № 1, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Описание лекарственного средства (ЛС) № 2, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Описание лекарственного средства (ЛС) № 3, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Нежелательная реакция *

Критерий серьезности нежелательной реакции
Предпринятые меры
Исход
Сопровождалась ли отмена лекарственного средства исчезновением нежелательной реакции
Назначалось ли ЛС повторно?

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

 

 

 

Данные сообщающего лица

Данные сообщающего лица

Значимая дополнительная информация

* - данные, обязательные для заполнения.

Нажимая кнопку "Отправить", Вы подтверждаете свою дееспособность и даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Жить и развиваться для улучшения здоровья каждого